Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini memberi kuasa kepada :
KHUSUS
1. Untuk mengurus proses permohonan layanan Legalisasi/Apostille pada dokumen pemberi kuasa dan pada akhirnya menerima hasil permohonan yaitu Stiker Legalisasi/Sertifikat Apostille pada dokumen berikut:
2. Untuk maksud dan keperluan tersebut, penerima kuasa diberi hak dan wewenang untuk melakukan permohonan, memberi keterangan-keterangan sesuai yang diperlukan dan menerima Stiker Legalisasi/Sertifikat Apostille tersebut dari instansi atau Pejabat yang berwenang.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota ...................., Tanggal ....................
Penerima Kuasa
(ttd)
Pemberi Kuasa
(ttd)